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건강 기타

Q. pathology 검사 후 보험회사에서 denial 날아왔는데요

지역New York 아이디c**l3**** 공감0
조회2,098 작성일6/21/2023 6:14:49 PM

마모그램 후 유방암 가능성이 있다고 조직검사하고 유방암 0기라고 수술의사를 만나서 일반적인 수술방법에 대한 이야기를 듣고 그날 바로 피를 뽑아서 유전자 검사를 한다고 했습니다. 친정어머님이 유방암 수술을 하셨거든요. 
다음 날 유전자 검사 회사(?)에서 문자가 와서 "Based on your insurance information,  your estimated out-of-pocket cost for this test is $0. This is only an estimate, not a bill, and your final cost may vary." 라고 하더라구요. 이미 테스트는 진행되고 있는 상태이고 병원에서 보험 확인 후 테스트를 하는 걸로 생각했습니다. 

그런데 보험회사에서 페이먼트를 거부하는 편지를 보내왔네요. 12500불이랍니다. 

이런 경우 제가 보험회사에 hearing letter 를 보내면 되는건지.. 아니면 변호사나 전문가를 통해서 알아봐야 하는건지 병원에 알아봐야 하는 건지 궁금해서요. 

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답변일 6/28/2023 2:07:15 PM
보험회사에서 페이먼트를 거부하는 편지에 거부 이유?를 검토하여 . . .

의료 서비스 제공자, 의료 행위 관리 담당자
(medical provider, medical practice management person)는
의료 서비스를 제공하기전에 보험카드 정보가 최신이고 정확한지
보험 회사에 확인해야 하는 책임이 있으며

사전 승인(pre-authorization)의 필요 여부를 확인해야하고,

의료 서비스 제공자가 보험 플랜의 내부 네트워크( in network) 또는
네트워크 외부범위(out of network) 에 있는지의 여부도 알아야 하며 . . .
(혜택과 환자의 분답금이 다를 수 있기 때문에)

어필을 해보시는 것도 좋을 것 같네요. .
답변일 6/28/2023 2:07:39 PM
받으신 explanation of benefits, or EOB.를 지참 하여
관련된 병원의 빌링billing하는 담당자를 연락하여 itemized bill 을 요청하여
“billing code 번호를 비교하여 보고. . .”

billing error” 일경우 다시 정정하여 bill 을 하게 하는 경우도 발생할 수 있고요,
(받으신 서비스가 보험으로 커버 될 수 있는 요건들을 문의하시고. . .)
답변일 6/28/2023 2:08:16 PM
관련 diagnostic services 의 CPT code 을 받쳐주는 diagnosis (condition or disease)의
ICD-10-CM Codes (that Support Medical Necessity) 도 잘 제공되어야. . .

아주 가끔 medical provider의 무성의?로 환자들이 금전적인 손해를 보는 수 가 있겠죠?
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